安全降糖——冠心病患者血糖管理的原则

安全降糖——冠心病患者血糖管理的原则

　　早在1997年美国心脏学会(AHA)年会上,“糖尿病是一种心血管疾病”的观点就被提出,当时许多内分泌专家反对,认为心血管医生正在和内分泌医生“抢”病人。时隔几年,AHA和美国糖尿病学会(ADA)共同讨论糖尿病的定位问题,已接受并确立了这一观点。越来越多的心内科医生认识到,糖尿病作为一种代谢性疾病,以胰岛素分泌时相延迟、胰岛素抵抗和糖利用障碍为特点,表现为血糖升高,并引起糖基化终末期产物(AGE)堆积,激活氧化应激等一系列途径,最终触发心血管事件的发生。研究显示,即使患者处于糖耐量受损(IGT)阶段,就已存在大血管病变。因此,在动脉粥样硬化心血管疾病中,除高血压和血脂异常外,糖尿病的危害也很大,如果不早期防治,一旦患者进入病程晚期,医生将束手无策。心内科医生不仅肩负着高血压和血脂异常防治及管理的责任,还应担负起血糖管理的重任。
　　降糖治疗中需注意什么？究竟将血糖控制在什么水平最为理想?一直以来,人们都在探索血糖控制的目标。就此而言,我们不赞成强化降糖越低越好,血糖的控制需要强化,但是糖化血红蛋白(HbA1c)控制在6.5%~7.0%可能更合适,适度降糖是最安全可靠的。此外,在降糖的过程中还需要注意以下几个问题:
第一,高血糖是如何致病的?   AGE是高血糖导致糖尿病并发症的主要原因。体外实验显示,将高浓度葡萄糖、蛋白质、脂蛋白以及血红蛋白进行培育,形成糖基化的结合产物,此产物能够活化低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),形成糖基化LDL-C。与LDL-C相比,后者在注射到动物体内后对动脉粥样硬化进程的促进作用明显加快。说明当我们还未观察到糖基化修饰产物的相关效应时,它们就已开始参与动脉粥样硬化的形成。
　　第二,非高血糖致病   此途径不是由高血糖直接导致并发症的发生,而是由于血糖增高引起的胰岛素分泌延迟和胰岛素抵抗及相关的机制致病。尽管目前胰岛素的病理生理环节已经得到公认,但具体机制尚未明确。在上述过程中,除内分泌、神经内分泌机制参与外,更重要的是炎症系统的活化。胰岛素抵抗时,炎症因子非常活跃,导致血管内皮损伤,促进巨噬细胞向血管壁的游走,因此尽管此类患者的血糖和血脂水平升高并不显著,但动脉粥样硬化的发生却不少见。此类患者接受冠脉造影时,常见多处病变和管腔变窄,而单纯局限性狭窄较少见,表明在糖尿病的漫长过程中,除血糖引起的AGE外,高血糖引起的代谢异常、胰岛素抵抗、炎症反应等相关机制也共同参与,最终导致糖尿病心血管并发症的发生。
　　第三,关于降糖的问题   强化降糖通常使用较大剂量或多种类型的药物将血糖控制在某一目标值。如控制糖尿病心血管危险行动研究(ACCORD研究)一般是联用3~5种药物,其中某些药物本身相关的不良反应不容忽视,因此认识各类药物的不良反应将是降糖过程中要警惕的问题。
　　近期的大型临床研究结果均提示,单纯关注HbA1c可能还不够,更需关注空腹血糖不要过低,餐后血糖不要过高,24小时血糖波动不要过大,这正是我们所期待的目标。总之,在糖尿病治疗中,无论是选择药物　　　　　还是设计降糖方案,均应结合患者个人特点,做到个体化和合理化。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　来源：华中科技大学同济医学院附属协和医院